Formulario de reporte por siniestro automotor C&A / Denuncia de siniestro Denuncia de siniestro Patente * Si no recordas tu numero de póliza podes indicar la patente. Numero de poliza Fecha del siniestro Hora del siniestro El conductor es el asegurado? Seleccione Si No Nombre * Nombre Apellido DNI Fecha de nacimiento Dirección Dirección de la calle Dirección de la calle Línea 2 Ciudad Estado / Provincia Código Postal Email donde deseas que te contactemos * ejemplo@ejemplo.com Número de teléfono * - Código de área Número de teléfono Causas del siniestro Seleccione Choque con un animal u objetos fijos Choque con otro vehículo Choque con lesiones Daños propios Granizo Incendio Inundación Robo (Total - total con aparición - parcial - ruedas) Otros (Cristales - cerraduras) Lugar del siniestro Calle y altura Cruce / esquina Ciudad Estado / Provincia Código Postal Seleccione Estados Unidos Afganistán Albania Argelia Samoa Americana Andorra Angola Anguilla Antigua y Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Las Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Bielorrusia Bélgica Belice Benin Bermuda Bhután Bolivia Bosnia y Herzegovina Botswana Brasil Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Camboya Camerún Canadá Cabo Verde Islas Caimán República Centroafricana Chad Chile China Isla de Navidad Isla del Coco Colombia Comoras Congo Islas Cook Costa Rica Cote d'Ivoire Croacia Cuba Curacao Chipre República Checa República Democrática del Congo Dinamarca Djibouti República Dominicana República Dominicana Ecuador Egypt El Salvador Guinea Ecuatorial Eritrea Estonia Etiopía Islas Malvinas Islas Faroe Fiyi Finlandia Francia Polinesia Francesa Gabon Gambia Georgia Alemania Ghana Gibraltar Grecia Groenlandia Granada Guadalupe GUAM Guatemala Guernesey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haití Honduras Hong Kong Hungría Islandia India Indonesia Iran Iraq Irlanda Israel Italia Jamaica Japón Jersey Jordan Kazajistán Kenia Kiribati Corea del Norte Corea del Sur Kosovo Kuwait Kyrgyztan Laos Latvia Lebanon Lesoto Liberia Libia Liechtenstein Lituania Luxemburgo Macao Macedonia Madagascar Malawi Malasia Islas Maldivas Mali Malta Islas Marshall san martín Mauritania Islas Mauricio Mayotte México Micronesia Moldova Monaco Mongolia Montenegro Monteserrat Marruecos Mozambique Birmania Nagorno-Karabakh Namibia Nauru Nepal Holanda Antillas Holandesas Nueva Caledonia Nueva Zelanda Nicaragua Níger Nigeria Niue Isla Norfolk Northern Cyprus Marianas del Norte Noruega Omán Pakistán Palau Palestina Panamá Papúa Nueva Guinea Paraguay Perú Filipinas Islas Pitcairn Polonia Portugal Puerto Rico Catar República del Congo Rumanía Rusia Rwanda San Bartolomé Santa Helena Saint kitts y nevis Santa Lucía San Martín Saint Pierre y Miquelon San Vicente y las Granadinas Samoa San Marino Santo Tomás y Príncipe Arabia Saudita Senegal Serbia Seychelles Sierra Leona Singapur Eslovaquia Eslovenia Islas Solomon Somalia Somalilandia Sudáfrica Osetia del Sur South Sudan España Sri Lanka Sudán Suriname Svalbard eSwatini Suecia Suiza Siria Taiwán Tajakistan Tanzania Tailandia Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Transnistria Pridnestrovie Trinidad y Tobago Tristan da Cunha Tunes Tuquía Turkmenistán Islas Turcas y Caicos Tuvalu Uganda Ucrania Emiratos Árabes Unidos Reino Unido Uruguay Uzbekistan Vanuatu Ciudad del Vaticano Venezuela Vietnam Islas Vírgenes Británicas Isla de Hombre Islas Vírgenes , Estados Unidos Wallis y Futuna Sáhara Occidental Yemen Zambia Zimbabwe Otro País Tipo de calle Seleccione Autopista Avenida Bocacalle Calle Ruta Otro Tipo calzada Seleccione Asfalto Ripio Tierra Estado de calzada Seleccione Bueno Malo Regular ¿Cruce Señalizado? Si No ¿Cruce de Tren? Si No Existencia de Barrera Si No Existencia de semáforo Si No Descripción de lo sucedido Descripción de los daños de tu vehículo Choque con un animal u objetos fijos Animal u objeto Seleccione Animal Objeto fijo Nombre del propietario Nombre Apellido DNI Fecha de nacimiento Dirección Dirección de la calle Dirección de la calle Línea 2 Ciudad Estado / Provincia Código Postal Email ejemplo@ejemplo.com Número de teléfono Favor ingrese un número de teléfono válido. Descripción de lo sucedido Descripción de los daños a animales u objetos fijos Choque con otro vehículo Cantidad de vehículos participantes Seleccione 1 2 3 Vehículo 1 Marca Modelo Año Asegurado Telefono Mail Poliza Compañia Vehículo 2 Marca Modelo Año Asegurado Mail Telefono Poliza Compañia Vehículo 3 Marca Modelo Año Asegurado Mail Telefono Poliza Compañía Indicar los siguientes datos del tercero en vehículo 1: Marca - Modelo - Año - Nombre del asegurado - Póliza - Compañía - Teléfono - Mail Indicar los siguientes datos del tercero en vehículo 2: Marca - Modelo - Año - Nombre del asegurado - Póliza - Compañía - Teléfono - Mail Indicar los siguientes datos del tercero en vehículo 3: Marca - Modelo - Año - Nombre del asegurado - Póliza - Compañía - Teléfono - Mail Descripción de lo sucedido Descripción de los daños a otros vehiculos Choque con lesiones Cantidad de lesionados Seleccione 1 2 3 Persona 1: Nombre - Apellido - DNI - Teléfono - Mail - Descripción de los daños Persona 2: Nombre - Apellido - DNI - Teléfono - Mail - Descripción de los daños Persona 3: Nombre - Apellido - DNI - Teléfono - Mail - Descripción de los daños Descripción de lo sucedido Otros daños Causas del siniestro Seleccione Daños propios Granizo Incendio Inundación Robo (Total - total con aparición - parcial - ruedas) Otros (Cristales - cerraduras) Descripción de lo sucedido Carga de Archivos Buscar archivos Arrastre y suelte archivos aquí Elegir un archivo Frente y Dorso del DNI - Frente y Dorso del Registro de Conducir - Frente y Dorso de la Cédula del Vehículo - Fotos de los daños de su vehículo Cancel of Informado por: Nombre Apellido Enviar Should be Empty:
